Une salariée doit-elle déclarer sa grossesse à l’assurance maladie ?

La salariée doit déclarer dans les 14 semaines qui suivent la conception sa grossesse à la caisse d'assurance maladie ainsi qu'à la caisse d'allocations familiales afin de bénéficier au plus vite de la prise en charge de au titre de l'assurance maternité. La déclaration de grossesse est attestée par le document « Premier examen médical prénatal » remis et complété par le médecin, la sage-femme ou le centre de protection maternelle et infantile (PMI).

La salariée en congé de maternité peut-elle bénéficier d’un complément de salaire versé par l’employeur ?

Aucun texte légal n'oblige l'employeur à maintenir le salaire de la salariée pendant le congé de maternité. Toutefois, les conventions collectives ou les usages imposent souvent à l’employeur de verser un complément de salaire, selon des modalités variables. En pratique, de nombreuses conventions collectives prévoient le maintien intégral de la rémunération mensuelle de la salariée durant son congé de maternité.

Quelles sont les conditions pour bénéficier d’indemnités journalières maternité de la sécurité sociale ?

Pour avoir droit aux indemnités journalières maternité, la salariée doit justifier de 10 mois d’affiliation à la date présumée de l'accouchement et avoir cotisé au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le Smic horaire pendant les 6 mois civils précédant la date de début de grossesse (ou du repos prénatal) ou avoir occupé un emploi salarié pendant au moins 150 heures au cours des 3 mois civils (ou des 90 jours précédant cette date).

Quel est le montant des indemnités journalières maternité de la sécurité sociale ?

L'indemnité journalière maternité est versée par la sécurité sociale en fonction du salaire perçu au cours des 3 mois qui précèdent le congé de maternité ou des 12 mois précédents en cas d’activité saisonnière ou non continue.

Assurance maternité : Assurance Maladie, Conditions

La femme enceinte, qui bénéficie de la qualité d'assurée sociale, peut prétendre – sous réserve de certaines conditions d'ouverture des droits – à la prise en charge des frais de santé liés à sa grossesse par l'assurance maternité et, si elle exerce une activité professionnelle, au versement de prestations en espèces (sous la forme d'indemnités journalières) pendant la durée de son congé de maternité.

Les bénéficiaires de l'assurance maternité

La prise en charge des frais liés à la maternité est accordée aux femmes bénéficiant de la qualité d'assurée sociale mais également à certains membres de sa famille désignés à l'article L. 161-1 du code de sécurité sociale.

En revanche, les prestations en espèces (indemnités journalières versées pendant le congé de maternité) sont exclusivement octroyées aux femmes ayant la qualité d'assurée sociale à titre personnel.

Pour se prévaloir de la qualité d'assuré social, la personne doit être affiliée aux assurances sociales du régime général (v. la fiche « Régime général [Identification, assujettissement et affiliation du travailleur] »).

Les conditions d'ouverture des droits aux prestations servies par l'assurance maternité

Pour permettre à la caisse de sécurité sociale d'apprécier les conditions d'ouverture des droits aux prestations servies par l'assurance maternité, une déclaration de grossesse doit lui être adressée par l'assurée dans les quatorze premières semaines de sa grossesse.

La déclaration de grossesse est attestée par le document médical prévu à cet effet constatant la passation du premier examen prénatal évoqué supra (CSS, art. D. 532-1).

Conditions relatives à la prise en charge des frais de santé liés à la maternité

Les conditions d'ouverture des droits en matière d'assurance maternité sont les mêmes que celles de l'assurance maladie (V. la fiche «Protection universelle maladie»).

Pour bénéficier de la prise en charge des frais liés à la maternité, l'assurée sociale doit remplir l'une des deux conditions suivantes :

- exercer une activité professionnelle,

- résider en France de manière stable et régulière (CSS, art. L. 160-1 ; sur l'appréciation de ces conditions, se référer aux art. L. 111-2-2 et L. 111-2-3 du CSS).

Conditions relatives au versement des prestations en espèces (indemnités journalières)

Comme pour la prise en charge des frais liés à la maternité, les conditions d'ouverture des droits pour bénéficier des prestations en espèces (indemnités journalières) en matière d'assurance maternité sont les mêmes que celles prévues en matière d'assurance maladie pour l'indemnisation d'un arrêt de travail inférieur ou égal à six mois.

En effet, l'assurée doit justifier soit d'une durée minimale de 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents le congé de maternité (CSS, art. R. 313-3) ou d'un montant de cotisations sociales assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents le congé de maternité au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du SMIC au premier jour dudit congé (CSS, art. R. 313-1).

Condition spécifique à l'assurance maternité, l'assurée doit en outre justifier de dix mois d'affiliation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des IJ de l'assurance maternité.

Le contenu des prestations « maternité »

La prise en charge des frais de santé liés à la maternité

La protection sociale contre les risques et conséquences de la maternité couvre l'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse et d'examens de laboratoires, d'appareils et d'hospitalisation relatifs ou non à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, intervenant au cours d'une période qui débute quatre mois avant la date présumée de l'accouchement (c'est-à-dire à partir du 1^er jour du sixième mois de grossesse) et se termine 12 jours après l'accouchement.

Lorsque l'accouchement a lieu avant le début de cette période, l'assurance maternité prend en charge l'ensemble des frais de santé mentionnés ci-dessus à compter de la date d'accouchement et jusqu'à l'expiration de ladite période.

Sont également couverts :

- Les frais d'examens prénataux et postnataux obligatoires (CSP, art. L. 2122-1, al. 2, L. 2122-3 et L. 2132-2) ;

Mise en place d'une surveillance médicale de la femme enceinte

Toute femme enceinte bénéficie d'une surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement qui comporte, en particulier, des examens prénataux et postnataux obligatoires pratiqués ou prescrits par un médecin ou une sage-femme (CSP, art. L. 2122-1).

Période prénatale. Toute femme enceinte est pourvue gratuitement, lors du premier examen prénatal, d'un carnet de maternité. Ce carnet de maternité contient les examens médicaux obligatoires (CSP, art. L. 2122-1 s.). Les examens médicaux obligatoires des femmes sont au nombre de sept pour une grossesse évoluant jusqu'à son terme.

Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse.

Les autres examens doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu'à l'accouchement (CSP, art. R. 2122-1).

Période postnatale. La mère et l'enfant bénéficient d'examens médicaux couverts également par l'assurance maternité (par exemple, est prévue la prise en charge de l'examen médical postnatal de la mère qui doit être effectué dans les huit semaines suivant l'accouchement, V. CSP, art. R. 2122-3).

- Les autres frais médicaux, pharmaceutiques, d'examens de biologie médicale, d'appareils et d'hospitalisation relatifs à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites, dont la liste est fixée par un arrêté du 23 décembre 2004 (JO 30 déc.).

Sont notamment pris en charge : le caryotype fœtal et l'amniocentèse, le test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), les séances de préparation à l'accouchement psycho-prophylactique…;

- Les frais de transport entre leur domicile et une unité adaptée de gynécologie obstétrique prescrits, pour des motifs de qualité et de sécurité des soins, aux femmes enceintes dont la situation du domicile implique une durée d'accès à cette unité supérieure à 45 minutes sous réserve de l' accord préalable de l'organisme de prise en charge (CSS, art. R. 322-10-9).

L'assurée ne supporte aucune participation aux frais de santé susmentionnés ; ce qui signifie que l'assurance maternité prend en charge intégralement le coût de ces frais liés à la maternité à compter du 6^ème mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement (CSS, art. L. 160-9, D. 160-3).

À noter : du premier mois au cinquième mois de grossesse, les frais médicaux non liés à la grossesse sont donc remboursés aux tarifs habituels de la Sécurité sociale (seuls les examens prénataux obligatoires et les séances de préparation à l'accouchement susvisés étant pris en charge intégralement).

Les indemnités journalières versées pendant le congé de maternité

Les prestations en espèces, servies sous la forme d'indemnités journalières (IJ), constituent un « revenu de remplacement » pour l'assurée sociale durant la durée de son congé maternité (v. la fiche « Congé de maternité »).

Les IJ ne sont versées à l'assurée que si elle cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation et au moins pendant huit semaines.

Cette période d'indemnisation débute en principe six semaines avant la date présumée de l'accouchement et se termine dix semaines après celui-ci (CSS, art. L. 331-3 s.). La durée de l'indemnisation est augmentée en cas de naissances multiples ou lorsque l'assurée elle-même ou le ménage assume déjà la charge d'au moins deux enfants.

A noter : Les IJ peuvent être accordées au père en cas de décès de la mère du fait de l'accouchement et sous réserve qu'il cesse tout travail salarié pendant la période d'indemnisation (CSS, art. L. 331-6). Les IJ sont également allouées à l'assurée même si l'enfant n'est pas né vivant au terme de vingt-deux semaines d'aménorrhée ou si le poids du foetus est d'au moins 500 grammes conformément au critère de viabilité retenu par l'Organisation Mondiale de la Santé. (CSS, art. R. 331-5).

Calcul et Montant des IJ. Le montant de l'IJ versée est égal au revenu d'activité antérieur, qui est calculé en fonction des salaires (salaires nets) reçus par l'assurée au cours d'une période de référence donnée et dans la limite du plafond de la sécurité sociale en vigueur le dernier jour du mois civil précédant celui de l'interruption de travail (CSS, art. R. 331-5).

Le revenu d'activité antérieur retenu pour le calcul des IJ correspond à (CSS, art. R. 323-4) :

- 1/91,25 du montant des trois dernières paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail lorsque le salaire ou le revenu d'activité antérieur est réglé mensuellement ;

- 1/84 du montant des six ou des douze paies des mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail suivant que le revenu antérieur d'activité est réglé toutes les deux semaines ou chaque semaine ;

- 1/365 du montant du revenu d'activité antérieur des douze mois civils antérieurs à la date de l'interruption de travail, lorsque le travail n'est pas continu ou présente un caractère saisonnier.

Le code de la sécurité sociale précise que, pour l'application de ces dispositions, le salaire pris en compte est diminué d'un taux forfaitaire fixé à 21 % (v. Arr. du 28 mars 2013, JO 30 mars, figurant ss. CSS, art. R. 331-5).

Versement des IJ. Les IJ sont versées à l'assurée sociale tous les 14 jours.

Assurance maternité

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