.....(dénomination sociale)
.....(siège social)
.....(lieu), le .....(date)
Direction départementale du travail et de l’emploi
.....(adresse)
Lettre recommandée avec AR
Monsieur l’Inspecteur,
En application des dispositions des articles D. 3121-15 et D. 3121-16 du code du travail, j’ai l’honneur de solliciter votre autorisation de déroger, pour la période du .....(à compléter) au .....(à compléter) , à la durée maximale quotidienne de 10 heures de travail prescrite par l’article L. 3121-34 du code du travail.
Notre entreprise doit en effet faire face à un surcroît temporaire d’activité durant cette période, pour les raisons suivantes .....(à compléter)
Observation
détailler les motifs, justificatifs utiles à l’appui, selon le type de contrainte économique invoquée parmi ceux retenus par l’article D. 3121-15, ainsi que l’absence de solution alternative : soit travaux devant être exécutés dans un délai déterminé en raison de la nature, des charges imposées à l’entreprise ou des engagements imposés à celle-ci soit travaux saisonniers, soit travaux impliquant une activité accrue certains jours de la semaine, du mois ou de l’année.
Cette demande de dérogation concerne .....(préciser les services et le nombre de salariés concernés), lesquels seront amenés à effectuer, durant la période considérée, des journées dont la durée sera en tout état de cause limitée à 12 heures.
+ si l’employeur envisage d’attribuer une contrepartie financière ou en repos spécifique, ajouter :
Les salariés qui travailleront au-delà de 10 heures par jour, bénéficieront .....(mentionner la contrepartie éventuellement prévue en faveur des salariés concernés).
+ si l’entreprise dispose d’une représentation élue du personnel, ajouter :
Le .....(comité d’entreprise ou, à défaut, les délégués du personnel), réuni et consulté le .....(date de la réunion), a émis un avis favorable à cette demande de dérogation. Le procès verbal de cette réunion vous est adressé en annexe à la présente demande.
Dans l’attente de votre décision, nous vous prions d’agréer, Monsieur l’Inspecteur, l’expression de notre considération distinguée.
.....(prénom) .....(nom) .....(qualité/fonction/profession)
Signature